Koplingen mellom skade og symptomer i nakke og kjeve

Den spinale trigeminuskjernen

For mange nakkeskadde er det uten tvil en sammenheng mellom skader i nakken og symptomer/smerter i ansikt/kjeve/hode. På samme måte opplever mange kjeveskadde (TMD- skadde) at de også har symptomer/smerter i nakken og bakhodet. Denne sammenhengen er blitt bekreftet gjennom forskning på begge pasientgruppene.

For Nakkeforbundet er det derfor en selvfølge at diagnostikk av disse pasientene må omfatte både nakke og kjeve – før behandling iverksettes. Direktoratets strakstiltak for TMD- pasienter, som ble gjennomført ved Haukeland universitetsklinikk, ignorerte at mange av pasientene samtidig uttrykker frykt for alvorlig nakkeskade. Nakkeforbundet mener at dette både faglig og etisk var helt uforsvarlig.

I den grad man kan si at de faglig ansvarlige for kjeveskader er spesialister, så er deres faglige skepsis begrunnet med at nervene som går ut franakkedelen av ryggraden i hovedsak er knyttet til hud, muskler og skjelett i bakhode, nakke, skuldre og armer. Dette i motsetning til kjeve, ansikt, panne/hode og sanseorganer som tunge, øye, øre som blir innervert av nerver direkte fra hjernen. Bortsett fra manuellterapeuter og kiropraktorer, som har gitt klart uttrykk for at kjeve og nakke må sees i sammenheng, mener resten av norsk helsevesen at en slik sammenheng mangler en nevroanatomisk forklaring.

Dette er feil. Det finnes en helt konkret forbindelse mellom de tre øverste nervene i nakken (C1- C3), og de hjernenervene som innerverer framsiden av hodet, det vil si kjeve, ansikt, panne og hode. Denne forbindelsen heter på engelsk «the trigeminocervicalnucleus» (35 000 treff på google) På norsk er navnet «den spinale trigeminuskjernen». Søk på norsk gir 5 treff- uten relevans for nakke og kjeveskadde

Det følgende er hentet fra arbeidene til Nikolai Bogduk fra 1992 til 2009. Vi velger å referere til ham, fordi han er en internasjonalt anerkjent spesialist.Bogduk skrev forordet til Quebec Task Force, utgitt som spesialnummer av Spine i 1995. Han var medlem i ekspertpanelet til TFNP (Task Force onNeckPain), presentert i Spine 2008. I den norske rapporten: «Nakkeslengassosierte nakkeskader» (Aarsethrapporten) fra 2006, ble Bogduk viet stor plass i vedlegg 3:» Fasettleddsblokade og radiofrekvent denervering». Av de 18 referansene til dette vedlegget var 9 til Bogduk, og 3 av de 4 figurerer var hentet fra Bogduks artikler . Den viktigste artikkelen «Cervicogenicheadache: an assessmentoftheevidenceonclinicaldiagnosis, invasive tests, and treatment » ble skrevet for tidsskriftet Lancet, og utgitt i oktober 2009. Artikkelen finnes også i Helsebiblioteket.Ingen kan derfor avfeie hans kompetanse.

Artikkelen handler om cervikogen hodepine. Det vil si hodepine/ smerter som skyldes skade i nakken, men som oppleves som smerter/symptomer i hodet, ansiktet og rundt øynene – altså på andre steder enn der hvor skaden er. Slik smerteopplevelse er vanlig og kalles referert smerte (referred pain)

Figur 1


Figur 1 viser at cervikogen hodepine innvolver langt mer enn hodet/issen. Den tohodete skrå halsmuskelen som er avmerket (sternokleidomastoideus) får innervasjon både fra hjernenerve XI-Accesorius og fra cervikalnerve C2

Artikkelen i Lancet dreier seg i stor grad om forbindelsen mellom de tre øverste nervene i nakken (C1, C2, C3)og hjernenerve V – trigeminus som innerverer øyehule, ansikt og over- og underkjeve.

Figur 2


Fig 2 gir en skjematisk oversikt over koplingen mellom cervikale nerver og 5. hjernenerve Trigeminus i den spinaletrigeminuskjernen (Trigeminocervicalnucleus)

Figur 3


Figur 3 viser en mer billedlig framstilling av hvor den spinaletrigeminuskjernen ligger

Om denne kjernen skriver Bogduk følgende :

«Smerteimpulser fra trigeminusnerven (5. hjernenerve) og de øverste nervene i nakken (C1, C2 og C3) fører alle til den spinaletrigeminuskjernen i hjernestammen. Den spinale trigeminuskjernen er et område i øvre del av halsryggmargen hvor sensoriske nervefibre fra trigeminusnerven kan påvirke sensoriske fibre fra de øverste nerverøttene i nakken. Denne sammenfletningen av sensoriske baner fra øvre del av nakken og sensoriske baner fra trigeminus muliggjør at smerteimpulsene kan gå begge veier mellom nakken og ansikt/ hode. Alle deler av hodet og øvre del av nakken kan medføre referert smerte til de andre områdene. Grundig undersøkelse av TMD- pasienter er svært viktig for å forsikre seg om at alle strukturer som kan bidra til tilstanden blir identifisert og behandlet»

Som navnet trigeminus indikerer,dreier det seg om en nerve med tre hovedgrener, nervus ophthalmicus (V1), nervus maxillaris(V2) og nervus mandibularis (V3). De to første er rent sensoriske nerver, mens nervus mandibularis har både sensoriske og motoriske fibre. Mandibularis innerverer kjeveleddet sensorisk.

Figur 4


Figur 4 viser hvilke områder av kjeve, ansikt og hode som blir innervert av de tre hovedgrenene av 5. hjernenerver.

Figur 5


Figur 5 viser den øvre cervikale nerveflettingen (plexus) som utgår fra nervene C1-C5. Også nakken blir innervert av hjernenerver – Accesorius (XI) og Hypoglossus (XII). Accesorius innerverer hals – og kappemusklene og Hypoglossus styrer musklene i tungen. En viktig nerve er Phrenicus som utgår fra C3-C5 og styrer Diafragma – mellomgulvmuskelen som styrer pusten/innåndingen.

Bogduk skriver også at den spinale trigeminuskjernen, i tillegg til å motta sensoriske impulser fra de øverste nervene i nakken og fra hjernenerve V – Trigeminus, også mottar sensoriske fibre fra:

hjernenerve VII – Facialis

hjernenerve IX- Glossopharyngeus

hjernenerveX- Vagus

Figur 6

Figur 6 viser Facialis nerven (VII) som styrer muskelbevegelsene i ansiktet, og som sammen med Trigeminuser de viktigste nervene i kjeve, ansikt og hode.

Glossopharyngeusnerven( IX) nerven kalles også tunge – og svelgnerven

Vagusnerven(X) gir bevegelsesimpulser til den glatte muskulaturen i luftveiene, hjerte, svelg, spiserør, magesekk og tarm. Vagusnerven innerverer også skjoldbruskkjertelen hvor det kan oppstå blødninger som følge av alvorlig nakkeskade, med endret stoffskifte og symptomer som følge av slike endringer(f.eks ved hyperthyerose). Nakke – og kjeveskader kan derfor også medføre problemer med vitale indre organer.

Kort oppsummert har Bogduk gitt oss kunnskap som vi må bringe videre til fastleger og behandlere. De omfattende syndromene som følger med nakke- og kjeveskader, har nå fått en nevroanatomisk forklaring som krever grundig og kvalifisert diagnostikk. Dette gjelder særlig instabile nakkeskader i CCJ, som jo kontinuerlig sender smerteimpulser til den spinale trigeminuskjernen og derfra videre til hjernenervene Trigeminus, Facialis, Glossopharyngus og Vagus.

Hvis ikke dette kommer på plass, kan vi med god grunn betegne alle forsøk på å stemple symptomene som uforklarlige psykosomatiske manifestasjoner som kvakksalveri

Nakkeforbundet, 22. april 2016

Jon Birger Eldevik

Leder